Культура безопасности

Благодаря научно-техническому прогрессу коммерческая авиация стала самым надежным видом транспорта. В целом уровень безопасности полетов не меняется уже несколько десятилетий — но растут объемы перевозок. Авиационные происшествия, единственной причиной которых были бы технические неполадки, сегодня большая редкость. Зато на долю человеческого фактора приходится до 80% инцидентов. Очевидно, что вся авиатранспортная система сейчас не надежнее самого слабого звена — человека, со свойственной ему привычкой ошибаться.
В мировой практике надежность человеческого фактора повышают с помощью программ CRM. В лексиконе российского авиационного сообщества эта аббревиатура появилась не вчера, и многие знают, что она означает "управление ресурсами экипажа". Однако CRM постоянно обновляется, меняется содержание программ, совершенствуются методы; сегодня известно уже седьмое поколение. Что такое современная программа CRM? Нужно ли оно российским авиакомпаниям или нам достаточно "родных" дисциплин — "авиационной психологии" и "методики летного обучения" — доперестроечного образца?

Виталий ДЕРЕВЯНКО,ведущий пилот-инспектор, руководитель группы CRM ОАО "Аэрофлот — РА"
Безопасность как система
27 марта 1977 г. несложный для капитана Якоба ван Зантена, шеф-пилота авиакомпании KLM, взлет после посадки на запасной аэродром Тенерифе обернулся самой крупной в истории авиации катастрофой, погубившей 583 чел. Голландский Boeing 747 долго ждал возможности вылета, возникал риск нарушить строгие нормы рабочего времени Нидерландов, и под влиянием стремления вылететь как можно скорее ван Зантен начал разбег без разрешения диспетчера, в то время когда на покрытой туманом взлетной полосе еще находился Boeing 747 авиакомпании PanAm.
Аналитик ABC News, линейный пилот Джон Нанс, так оценил причины и значение этой катастрофы: "Ошибка капитана KLM на Тенерифе революционно изменила отношение к безопасности и в авиации, и в медицине. Члены экипажа почти "поймали" ошибку, но вместо того чтобы остановить процесс ее перехода в катастрофу, они убедили себя, что их капитан не может ошибаться. Халатность, невнимательность, некомпетентность не имеют отношения к катастрофе. Даже лучший пилот на планете может ошибаться, но система должна его вовремя поправить. 583 человека погибли не напрасно. Урок усвоен, выводы спасли бессчетное число жизней. Сегодня мы учим членов экипажа немедленно реагировать на замеченную ошибку, кто бы ни сидел в левом кресле. Вместо автократических лидеров, не нуждающихся в советах, мы воспитываем капитанов, способных организовать экипаж как единую команду, страхующую их от роковых ошибок. Иначе говоря, мы создали основанную на принципах сотрудничества корпоративную культуру, компенсирующую человеческие слабости. Система безопасности, ожидающая только идеального исполнения от пилотов, врачей, администраторов, запрограммирована на периодические катастрофы".
Суть революции, упомянутой Джоном Нансом, — в переоценке отношения к ошибкам человека. Традиционно система профессиональной подготовки ограничивается обучением правильным действиям. Но человек не может не ошибаться, поэтому необходимо учить предупреждать, обнаруживать и исправлять свои и чужие ошибки.
В 1979 г. именно KLM разработала первую программу обучения летного состава эффективным методам взаимодействия и обмена информацией, получившую название CRM — "управление ресурсами кабины". Постепенно акценты смещались, расшифровка первой буквы "С" в аббревиатуре изменялась трижды — от cockpit (кабина) к crew (экипаж), и наконец — когда в понятие "экипаж" были последовательно включены бортпроводники, диспетчеры УВД, технический персонал и в конечном итоге вся авиакомпания — "C" стало читаться как company, а название дисциплины — "управление ресурсами авиакомпании". Можно сказать, что с этого момента пришло осознание безопасности как системного качества, корпоративной культуры компании. Бесполезно обучать пилотов навыкам сотрудничества и взаимопонимания, если рабочая среда этих принципов не поддерживает. Только организация в целом может сделать знания нормой поведения.
Успехи программ уже второго-третьего поколений привели к их широкому распространению в авиакомпаниях всего мира и признанию ICAO этого вида подготовки летного состава обязательным. Эффективность таких программ стимулировала внедрение технологий CRM в другие отрасли, связанные с риском и опасностью.
Результатом в CRM является не выполнение учебной программы, а изменение поведения людей, создание атмосферы открытого обмена информацией, когда каждый член экипажа сознает свое право и не опасается советовать и обоснованно отстаивать собственное мнение. Результат CRM — это сплоченный в единую команду экипаж, где каждый инициативен, востребован и ориентирован на общую цель, безопасность и эффективность летной эксплуатации.
Программа седьмого поколения CRM — инструмент практического применения принципов учения о человеческом факторе (ЧФ), систематически уравновешивающий возможности человека и потребности производства. Нарушение баланса — генератор ошибок и главный фактор риска.

Ничто человеческое
С точки зрения безопасности полетов ошибочные, то есть неадекватные, опасные, действия — следствие непонимания ситуации, конфликта человека со средой, в том числе с производственными условиями. Разрешить конфликт — значит устранить противоречия, воздействуя и на среду, и на человека. С этой целью отрасль научного знания под названием "человеческий фактор" (ЧФ) исследует данные о физиологических, психических и социальных свойствах человека, способных влиять на эффективность его деятельности в сложной человеко-машинной среде, и вырабатывает методы минимизации его склонности к ошибкам. "Приспособиться" к ошибкам должна организация, и первый шаг к этому — систематическая оценка своего состояния с помощью обратной связи.
Неполнота информации о состоянии системы приводит к тому, что накопившиеся противоречия вскрываются только после инцидента или катастрофы. По классификации профессора Валерия Козлова это соответствует первым трем уровням управления безопасностью: управление катастрофами (на заре авиации), управление авариями (до 50-х гг. прошлого века), управление инцидентами (60-е гг.). Выход на четвертый и пятый уровни, ориентированные на профилактику инцидентов и катастроф, то есть управление ошибками и управление рисками или опасными факторами, возможен только с помощью своевременной, подробной и точной информации о возникающих в системе скрытых противоречиях. Самым ценным источником такой информации является персонал, располагающий всегда более полными данными, чем любая система инструментального контроля.
Одним из главных препятствий для активизации этого ресурса безопасности является традиционное отношение к ошибке. Яркой иллюстрацией служит отношение к "ошибке пилота". Это словосочетание до сих пор расценивается как синоним профессионального несоответствия или вины. Такой подход запускает порочный круг: опасаясь наказания, человек стремится утаить ошибку, переложить ответственность, скрывая противоречия, маскируя причины. Современный подход, проверенный практикой успешных авиакомпаний, признает ошибку неизбежной и в целях сотрудничества с человеком отказывается от обвинения и наказаний. В отличие от традиционного подхода в такой системе человек не виновник, а союзник. CRM — эффективный инструмент коррекции отношений и коммуникаций как по вертикали персонал-администрация, так и по горизонтали — между сотрудниками и подразделениями. Так формируется справедливая культура доверия в авиакомпании, без которой запустить поток доверительной информации невозможно. Без нее бездействуют или неэффективны и системы управления риском (на производственном уровне) и управления качеством.

Технология саморазвития
Рабочая схема современного CRM состоит из трех системных компонентов. Первый блок — обучение персонала основам ЧФ, в результате чего формируются навыки профессионального поведения. Второй компонент — оценка эффективности обучения и диагностика соответствия организации принципам CRM. И третий — коррекция как рабочих условий, так и самой программы. Такая система представляет собой непрерывный, замкнутый цикл развития авиакомпании.
На практике система начинает действовать с оценки и определения наиболее важных (или наименее развитых) в данной авиакомпании качеств CRM для определения приоритетов обучения. Затем проводится первый цикл обучения. Этот этап включает формирование стандартной программы, обучение инструкторов-преподавателей и персонала. Из следующего цикла анализа делаются выводы: что изменить в системе обучения и в производственной схеме авиакомпании. И так далее, до бесконечности. При правильной, неформальной организации процесса замкнутый цикл превращается в восходящую спираль.
Стандартный блок учебных модулей и элементов CRM сформировался довольно давно, в середине 90-х (четвертое поколение), и описан в документах ICAO, JAA и FAA. (см. врезку). Отличия последних версий CRM касаются главным образом методики обучения, сертификации и оценки квалификации инструкторов CRM и авиаперсонала по объективным критериям.
Значимость каждого элемента, последовательность внедрения и соответственно содержание учебных планов зависит от положения дел в авиакомпании и в подразделениях, но общие требования к программе едины, их можно сформулировать следующим образом:

• Система CRM каждой авиакомпании уникальна и разрабатывается с учетом условий эксплуатации, традиций, профессиональной культуры.
• Внедрение CRM предполагает системные изменения во всей авиакомпании, повышающие эффективность всех ее звеньев.
• CRM — не разовое мероприятие, а непрерывный процесс совершенствования и развития, нуждающийся в эффективной системе обратной связи.