Уроки казанской трагедии

Позиция автора не может не радовать, жаль что такой подход отсутствует у Росавиации.

Андрей, спасибо за статью.
К сожалению подобной аналитики катастрофически не хватает сегодня. Статью с интересом и пользой прочтут и совсем молодые пилоты и умудренные опытом командиры.
Александр.

Все согласятся, но, скорее всего, делать никто ничего не будет, потому что "проблему нужно финансировать".

Уважаемый Андрей, я много раз наблюдал на тренажере, как при концентрации экипажа на отказе они не отключают звуковую сигнализацию автопилота, до тех пор, пока инструктор тренажера с улыбкой не спрашивал: "вам сирена не мешает?!"

Уважаемые коллеги!
Согласен, что Андрей Ситнянский разместил на сайте хорошую статью под звучным названием "Уроки казанской стратегии". Да простят меня автор и читатели за некоторую резкость, но возникает вопрос, кому собирается Андрей преподнести "Уроки …"? Из текста статьи следует, что, по-видимому, депутатам и чиновникам, которые не удосуживаются "выслушать экспертов и попытаться разобраться в вопросе":
"Неужели тот факт, что каким-то гражданам удалость стать депутатами или чиновниками, автоматически делает их экспертами в области авиации? Особенно раздражает, что перед внесением своих "мудрых" инициатив, например, по снижению возраста воздушных судов, подготовке пилотов и т.д. НИКТО из них даже не удосужился собрать какую-нибудь статистику, выслушать экспертов и попытаться разобраться в вопросе".
Но давайте мы, профессиональные авиаторы, будем честными перед собой и взглянем в зеркало. Прежде тем, как чиновники и депутаты прислушаются к нам, мы-то сами удосуживаемся выслушать друг друга и, попытавшись разобраться в вопросе, предпринять какие-то конкретные действия по изменению ситуации?
После очередной авиакатастрофы в Казани, различными профессионалами были написаны не один десяток статей, размещенных на всем известных сайтах. В этих статьях рассматривались, практически, все аспекты, приведшие к катастрофе, поднятые Андреем Ситнянским в обсуждаемой статье. Чтобы не быть голословным, сошлюсь только на свои публикации, касающиеся некоторых моментов, рассмотренных в статье:
• О повторении обстоятельств катастроф самолетов Боинг-737 в Перми и Казани, качестве расследования авиационных происшествий в сравнении с требованиями ИКАО в статье "Две трагедии – две реакции на гибель людей" http://aviaglobus.ru/2013/12/02/7439/ .
• О проблеме знаний английского языка в статье "Адаптация – залог безопасности" http://aviaglobus.ru/2013/12/11/7525/comment-page-1/#comment-690
• Об отношении Правительства РФ к обеспечению безопасности полетов в статье "Ветеринарный способ лечения программы безопасности полетов – прирезать" http://aviaglobus.ru/2013/12/17/7584/
• О важности повышения уровня безопасности полетов для развития авиационной отрасли в статье "Что мешает инновациям в авиации? Недомыслие!" http://aviaglobus.ru/2013/11/13/7335/
• О необходимости конкретных действий в статье "Сдвинуть систему с мертвой точки" http://aviaglobus.ru/2013/12/06/7471/

Разумеется, я не претендую на то, чтобы быть единственным выразителем правильного подхода к решению проблемы повышения безопасности полетов или на какие-либо места в конкурсе на лучшую статью на заданную тему. Перефразируя классиков, можно написать: "Призрак бродит по России. Призрак повышения уровня безопасности полетов". Поэтому и статьи, и многочисленные комментарии к ним, появляются и будут появляться как грибы после дождя.
И хочется спросить коллег, что, так и будем соревноваться в выражениях беспокойства и лить слезы, что к нам никто не прислушивается? Или начнем что-то предпринимать? Сами и через наши профессиональные ассоциации, такие как АЭВТ, НП "САП". Мы с коллегами поместили Петицию к Президенту РФ на сайте www.aviaglobus.ru . Петицию уже подписали пилоты, специалисты по безопасности полетов, руководители организаций, юристы, конструкторы. В числе подписантов Анатолий Павленко, – Заместитель председателя комитета по безопасности полётов АЭВТ. Подумайте, чего Вы ждете, что мешает Вам поддержать предпринятое нами действие?
Конечно, могут быть, предложения по корректировке текста Петиции или другие варианты действий. Но именно действий. Нам, авиационным профессионалам, необходимо прорвать установленный чиновниками барьер молчания вокруг Президента РФ. "Мы не уверены в том, что слова всегда могут спасти жизни, но мы точно знаем, что молчание способно убить, " – доктор Филипп Биберсон, президент MSF-Франция, на вручении Нобелевской премии мира в 1999 году.

Александр Явкин
Заместитель генерального конструктора
ОАО "ТАНТК имени Г.М. Бериева"
главный конструктор самолета-амфибии Бе-200ЧС-Е

Андрей, статья правильная. Очень хорошие мысли озвучены.

Если бы не некоторые ляпы, была бы вообще отличной.

Например:

Jetupset. Нет такого термина у Боинга. Боинг использует именно простое "upset" для обозначения ненормального положения, как это и принято. Углы могут быть и меньше озвученных, если скорость не соответствует условиям полета. Собственно, тут так и было.

"Нет Апдейта FMC Position" - в Казани VOR/DME стоит. Если никто ничего не выключал, то апдейт должен был быть в 25-мильной зоне.

Особенности ADI - все верно. Тем, кто летал с ПКП, в глубоких кренах так и хочется крутнуть не туда. Рецепт простой - привить понимание, что skypoiner показывает направлене, куда надо крутить для вывода из крена. И постоянная практика ручного пилотирования - навык приходит очень быстро.

Очень хорошая статья, которая, на мой взгляд структурирована несколько неудачно. Т.к. выйди она за пределы того самого круга - эффект от неё я боюсь будет совершенно обратным. Совершенно непонятно, зачем автору понадобилось начинать серьёзный системный разбор с типов авиагоризонта. Спор по прямую и обратную индикацию и в нашей-то стране идёт с 70-х, а в мире выбор давно сделан в пользу индикации прямой. Вряд ли автор собирается произвести мировую революцию. Тогда зачем вообще было выносить этот спорный вопрос во главу статьи? И уж тем более вспоминать про Междуречинск - совсем неудачный пример для пункта первого, его бы в пункт 4.

То же самое и со вторым разделом - многие не любят ручки, но "ложное" ощущение у пилотов начала формировать уже гидравлика. Прогресс на месте не стоит, ищутся новые методы и подходы. Любая перестройка всегда вызывает напряжение, но это не повод для того, что бы всю жизнь летать на этажерках. Ещё один дискуссионный пункт, о котором стоило бы помянуть где-то внутри статьи, как сопутствующий фактор (а лучше вообще определить это в отдельный материал для дискуссии), но никак не выносить в первые разделы.

Результатом же станет скорее всего то, что попади этот материал в руки человека неподготовленного (условного депутата) - он сходу задаст ему посыл - профессионал говорит, что западные самолёты плохие и аварии у нас из-за этого. Строго говоря, у нас и так достаточно людей в стране с подобным убеждением. Дальнейшие же разделы будут восприниматься как дополнение к ключевому посылу. Что из этого выйдет хорошего?

Я бы, честного говоря, посоветовал сделать специальный материал с 3-го пункта. Оттуда просто программа действий изложена. Тем более, что материал написан доступным для понимания языком даже для непрофильных чиновников и законодателей - его тогда можно было бы прямо рекомендовать для прочтения. А это для отрасли очень важно. Нас не слышат, а если слышат - то не понимают.

Замечательная статья по моему мнению. Замечательная тем , что проблема на обсуждении и не забывается как обычно.Но единственный главный вопрос в большем количестве текста так и не просматривается, а именно как на среднемагистральном самолете получилось так , что не было ни одного пилота? И обдумывая варианты ответов ответьте каждый сам себе на простой вопрос, если бы пришлось выбирать,не дай Бог, пойти на удаление ,на пример, аппендицита ко врачу который 20 лет работал рентгенологом или специалистом по УЗИ, а потом переучился при какой нибудь мед. центре на хирурга за 3 месяца, и видел как нужно делать операции в "стандартных" условиях. Но мы не знаем как у них там, а если бы знали, ответ очевиден для адекватных людей.

Вот и Федор Борисов посетовал на то, что "Нас не слышат, а если слышат - то не понимают". А ведь, по его мнению, в статье есть все, чтобы "рекомендовать к прочтению" "даже для непрофильных чиновников и законодателей":

"Я бы, честного говоря, посоветовал сделать специальный материал с 3-го пункта. Оттуда просто программа действий изложена. Тем более, что материал написан доступным для понимания языком даже для непрофильных чиновников и законодателей - его тогда можно было бы прямо рекомендовать для прочтения".

Хочется спросить "А для профильных?". Прошу не реагировать остро на мои слова, прежде чем дочитаете мое сообщение до конца. Честное слово, ничего личного. И я всех вас, дискуссирующих, очень уважаю. Но давайте сосредоточимся на аргументах.
Для конкретизации дискуссии приведу некоторые данные к п. 3 "Недостаточное знание английского языка пилотами". Сразу же отмечу, что для обеспечения безопасности полетов необходимо знание английского языка не только пилотами. Но, вот некоторые цифры из своего опыта, демонстрирующие с каким объемом информации, заложенной конструкторами в самолет по требованиям сертификационных органов, должны иметь дело специалисты, эксплуатирующие современную авиационную технику.
В типовую конструкцию самолета Бе-200ЧС-Е, сертифицированную АР МАК с русскоязычной кабиной и валидированную EASA с англоязычной кабиной, заложено в соответствии с "Картами сигнальных сообщений":

- Текстовых сообщений: 340
- Звуковых сообщений: 77
- Сигнальных сообщений на светосигнальных устройствах: 95
Безопасность полета, доказанная сертификационным органам, обеспечивается при реакции пилотов, во многих случаях, не позже 1 -2 сек. после появления сигналов.
Конечно, самолет-амфибия Бе-200ЧС-Е, являющийся модернизацией серийного самолета Бе-200ЧС, типовая конструкция которого сертифицирована для выполнения противопожарных функций, грузовых и пассажирских перевозок, имеет расширенный объем сигнальных сообщений по сравнению с пассажирским самолетом, но представление о сложности восприятия информации даже в последнем случае можно себе представить.
С учетом возможностей большинства российских авиакомпаний по подготовке пилотов и обслуживающего персонала, обозначенных Председателем Правительства РФ Дмитрием Медведевым на заседании президиума Правительства в Казани 30 декабря 2013-го года:
"- Мы прекрасно понимаем, что, если по-серьезному разбираться, 85 - 90 процентов перевозчиков – это слабые перевозчики по своей материальной базе, финансовым возможностям, и, вполне вероятно, что есть проблемы с экипажем",
можно сказать, что полеты на иностранных самолетах многими российскими компаниями проводятся на авось. И ничего, практически, с этим, эти слабые компании поделать не могут без вмешательства государства.
Российская Федерация, член ИКАО, на межгосударственном уровне приняла на себя обязательство по реализации государственной системы управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации. И подтвердила свое намерение принятием 25-го декабря 2012 года Федерального закона № 260-ФЗ "О внесении изменения в Воздушный кодекс Российской Федерации".
До настоящего времени ГосПБП, соответствующая требованиям ИКАО и, по стандартом этой организации, содержащая все необходимые меры по обеспечению установленных государством параметров безопасности полетов, не принята Правительством. С даты принятия такой Программы, можно будет говорить о возможности реализации предложений участников дискуссии.

Я полагаю, автор в рамках данной статьи не преследовал цели поставить точку в многолетнем споре сторонников прямой и обратной индикации авиагоризонтов и уж тем более он нигде не "говорит, что западные самолёты плохие и аварии у нас из-за этого". На примере с авиагоризонтами он "на пальцах" просто и понятно, даже кухарке, показывает, ПОЧЕМУ у некоторых пилотов возникают сложности с "западной" индикацией, особенно когда отсчет углов крена происходит не от "линии горизонта", а от "вертикали, в противоположном ВЕРХНЕМ углу", что само по себе противоестественно. Приведенные шкалы и индикация требует большего времени на восприятие, осмысление и пересчет показаний для того чтобы правильно представить положение самолета в пространстве. Следовательно, возрастает "загруженность" одноканальной системы управления и вероятность возникновения ошибки. Мне кажется, автор хотел РАССМОТРЕТЬ весь набор "осложняющих факторов", которые вели к перегрузке управлявщего человека, и это ему удалось.

Как повелось, после очередной трагедии в небе недостатков в комментариях нет. И это понятно специалисты, прежде всего, пытаются понять, что помешало экипажу, формально обученному и подготовленному к полётам в условиях, в которых происшествие случилось, безопасно завершить полёт. И, вполне естественно, начинают рассматривать весь набор причин, которые могли оказать влияние на конкретный случай, невольно уходя от ответа, что именно в данном происшествии сыграло свою роковую роль. Так и в этой, в целом правильной статье господина А.Ситнянского, обрисован почти весь круг причин, способных привести к катастрофе в любом полёте, но те, ставшие причиной именно этой, обозначены как бы по касательной – вторая и девятая.
И здесь необходимо вернуться к этапу полёта. Всё правильно – заход на посадку, вернее процедура прерванного захода, но в том же ряду. Кажется иногда, что нет нужды напоминать участникам авиационной деятельности всё значимость данного этапа для безопасного завершения полёта. Автор и сам хорошо раскрыл эту проблему ранее (20/05/2013). Но вновь и вновь – грабли…
Если выбирать причину, повлиявшую на конкретное авиационное происшествие, то правильнее было бы обратиться к Руководству по ALAR. Можно предположить, что их (причин) могло быть несколько. Это и пропуск, или неправильное выполнение действия; и непонимание или недооценка фактической обстановки; и медленные или запоздалые действия экипажа; и, как нам представляется, две главные – слабая профессиональная подготовленность экипажа, усугублённая недостаточным опытом и нарушение взаимодействия в экипаже, или скорее, как отмечает целевая группа – отсутствие такового.
Никакая государственная программа безопасности полётов не сформирует у пилота умения принимать решение и необходимые для безопасных полётов навыков. И тем более никакая, пусть самая хорошая программа и даже блестящее знание английского языка не помогут пилоту оценить фактические условия полёта, особенно в условиях принятия решения на начало процедуры прерванного захода на посадку и грамотно её выполнить.
Все эти навыки формируются в процессе профессиональной подготовки пилота. Однако сейчас об этом вспоминают всё реже и реже. Современные "манагеры" от авиации стали почему-то стыдиться всех этих терминов: предварительная подготовка к полётам, предполётная подготовка, профессиональная подготовка, организация лётной работы... Мало того они и новые с трудом воспринимают или вообще игнорируют.
В каком документе гражданской авиации России можно встретить "стандартные эксплуатационные процедуры (правила)"? А ведь в рекомендациях для государств, эксплуатантов и пилотов, которые, по мнению FSF, помогут сократить количество авиационных происшествий данного вида установление и неукоснительное соблюдение соответствующих стандартных эксплуатационных процедур идёт под номером 1. Даже в старательно скопированном содержании РПП формулировка ИКАО, данная в Приложении 6 – стандартные эксплуатационные процедуры (SOP) для каждого этапа полета в ФАП-128 заменена на действия экипажа воздушного судна в обычной ситуации для каждого этапа полета. Вроде бы близко, но не в том духе, который вкладывают в описание этого раздела ИКАО и FSF. Само слово "стандарт" подразумевает мобилизацию всех умений и навыков в целях его исполнения, как нам представляется.
В текстах новых документов, как им кажется, свежие формулировки: КВС не начинает полёт.., эксплуатант обеспечивает… Ничего не имею против, но всякий раз читая их, на ум почему-то так и приходит: мужик не перекрестится, пока петух не прокукарекает. Подвергнув обструкции традиционный подход к безопасности полётов, эти ребята выплеснули вместе с водой и ребёнка. Отменив Руководство по организации лётной работы, они подложили мину замедленного действия, прежде всего под безопасность полётов. Я не за прежнее руководство, оно, это очевидно, во многом устарело и не в полной мере отвечало требованиям времени. Руководство можно отменить, но организацию лётной работы, как процедуру, отменить нельзя. Не имея технологии, рабочий не сможет изготовить даже простой агрегат, а тут взяли и выбросили как тот матрас технологию целого производства, коим является лётная работа.
Почему так ратую за это руководство, вернее за технологию всего процесса профессионального становления пилота? О системе управления безопасностью полётов и её внедрении сейчас не пишет и не говорит только ленивый. Но ведь сама процедура организации лётной работы и есть тот, добавлю из новояза, самый что ни на есть, проактивный подход к безопасности полётов. Событие ещё не случилось и скорее всего не случится при правильно организованной лётной работе.
Не претендую на роль первооткрывателя новых истин – большинство авиаторов всё это хорошо знает и понимает. Только значимость темы не позволяет назвать её банальной. Соображений по поводу обсуждаемой трагедии много, в рамках короткого комментария изложить их трудно. Естественно, разделяю большинство мнений участников дискуссии и автора. Особенно в самую точку вступление.

добавлю бреда, вопрос от малограмотных.
А не может быть так, что update не произошел из-за оборудования именно на самолете, в Казане?

Огромное спасибо автору за прекрасный материал! Вот это называется отличной аналитической журналистикой на авиационную тематику. Я, как журналист и авиалюбитель, не будучи пилотом ГА, понял абсолютно все и во всем согласен. Спасибо еще раз!

Еще более 30 - ти лет назад, шеф пилот вирмы МиГ, летчик испытатель Александр Васильевич Федотов, проводя занятия с летным составом говорил, что строевые летчики перестали быть летчиками, а превратились в операторов ВС. При отключении автоматики и попадании самолета сколько - нибудь не стандартную ситуацию они становятся беспомощными, так как у них отсутствуют навыки ручного пилотирования. Еще тогда предлагалось в каждом авиационном полку иметь спортивный самолет, что бы пиоты, летая на нем, не забывали, что такое ручное управление самолетом. Не сучайно, сегодня в богатых частных компаниях имеющих свои самолеты, как правило, имеются и свои аэроклубы, где пилоты имеют возможность поддерживать свои пилотажнве навыки на спортивных машинах. Понимающие руководители заботятся о безопастности полетов в своей коипании и не жалеют на нее денег.

Не будем через чур привередливыми к автору статьи. Каждый специалист имеет право на свои приоритеты в освещении проблемы. По поводу авиагоризонтов я с ним согласен. По роду своей работы мне частенько приходится летать в кабине на месте обзёрвера. Много раз ловил себя на мысли, что крен самолёта я воспринимаю с точностью до наоборот на дисплеях с прямой индикацией. Разговаривал на эту тему с знакомым пилотом, тот ответил, что это дело привычки, но существуют упражнения на тренажёре, помогающие перейти на горизонты с прямой индикацией.

Для Механик.
Абсолютно с Вами согласен. Маленькая ремарка. Не вдаваясь в проблемы индикации. Научить человека можно всему, и медведя учат. Вопрос нужен ли нам такой подход. Ведь если учить чесать левое ухо правой рукой, то в критический момент человек все равно ошибется с выбором руки. А у НАС всегда было принято все "ляпы" с техникой компенсировать усиленной тренировкой ЛС. Это же проще чем технику переделывать.

К урокам Казанской трагедии
Зная перегрузку зафиксированную регистраторами ≈ (- 0,9) ед., расположенными в районе центра тяжести (ЦТ, т.е. вращения самолета), можно рассчитать перегрузку, действовавшую на экипаж. Она будет складываться из перегрузки, возникающей от движения ЦТ по дуге окружности и перегрузки возникающей вследствие вращения кабины экипажа относительно ЦТ.
Приняв допущение, что вращения вокруг поперечной оси равномерное и скорость вращения постоянная, получим: ω ≈ 100°/7 сек ≈ 0,2493 (рад/сек.). Зная угловую скорость вращения, рассчитываем центростремительное ускорение: a = ω²*R; где: ω – угловая скорость вращения; R – радиус движения кабины пилотов вокруг оси вращения (плечо R ≈ 11 м). Тогда: а ≈ 0,2493*0,2493*11 ≈ (- 0,68 м/сек²). Разделив значение центростремительного ускорения на ускорение свободного падения (g), получим перегрузку, возникающую при вращении: nʸ ≈ (- 0,68) / 9.81 ≈ (-0.07). Полная перегрузка, испытываемая экипажем будет: n ≈ (-0,9)+(-0.07) ≈ (- 0,97).
Поскольку вращение не могло быть равномерным, то полученное значение перегрузки является средним значением. Предположительно на первой стадии происходило ускорение вращения с достижением максимальных значения угловой скорости к середине фазы вращения, после чего началось замедление вращения. Соответственно менялась и перегрузка, действовавшая на экипаж. При такой отрицательной перегрузке (учитывая, что специальной подготовки экипаж не проходил) человек НЕ МОГ УПРАВЛЯТЬ САМОЛЕТОМ, даже будучи пристегнутым ремнями безопасности.
Зная перегрузку в ЦТ самолета (- 0,9), можно рассчитать радиус движения ЦТ. Известно, что: a = V² / R, где V – скорость движения ЦТ самолета. V =125 уз. = 64,3 м/сек. Тогда: R = V² / a ≈ 64,3 * 64,3 / (0,9 * 9,81) ≈ 468 (м).
Приведенные расчеты не претендуют на точность описания произошедшего и сделаны только для того чтобы понять МОГ ЛИ после возникновения срыва экипаж управлять самолетом. Вероятно, к началу сваливания (клевка) привело резкое изменение углов атаки (˃3°/сек) в результате несоразмерного движения штурвала "от себя" на минимальной скорости (последняя ошибка пилота), это привело к срыву потока на крыле и клевку самолета, парировать который было уже НЕ ВОЗМОЖНО.

Андрей, спасибо Вам за интересные статьи!
Я уважаю Ваш опыт и с интересом читаю Ваши мысли. В 99 % я с Вами согласен.

Но у меня возник вопрос. Почему компания в которой Вы занимаете высокую должность стоит далеко не на первом месте в показателях БП? Почему она не является примером для других авиакомпаний? Почему она не выделяется ни по одному положительному качеству? Этот же вопрос возникает наверное и у других людей, в том числе у тех, кто непосредственное отношение имеет в обеспечении БП. Будучи чиновником я бы тоже спросил об этом.

Вы пишите о культуре "ненаказания". Как с этим обстоят дела в Ютэйр? Насколько мне известно плохо. Система наказаний в Ютэйр процветает. Или я не прав?

Вы пишите о усталости пилотов. А как же знаменитая система "отпусков" в Ютэйр? Думаю понятно почему слово отпуск в кавычках.

Как же доплата за визуальные заходы, что явно не приводит к повышению уровня БП, так же как никогда не приводила доплата за экономию топлива?

Просто мне думается, что нужно "начать с себя", тогда все слова еще будут и делом подкреплены.

Сразу скажу, что я не работаю в Ютэйр и никогда не работал.

Спасибо! С Уважением! Виталий.